我們想讓你知道的是

出現失誤一定有原因。發生這種結果，是因為不知道的「無知」、知道卻沒能正確行動的「忽視」，以及因錯誤認知而造成的「過於相信」。

文：飯野謙次

為什麼光靠「公告周知」「教育訓練」「管理強化」行不通？

出現失誤一定有原因。原因的種類因人而異，我在此列舉出「學習不足」、「注意力不足」、「傳達不良」及「計畫不良」這4點。

發生這種結果，是因為不知道的「無知」、知道卻沒能正確行動的「忽視」，以及因錯誤認知而造成的「過於相信」。

其中的「無知」和「過於相信」能夠憑著努力設法解決。只要用功學習（但若效率不好，容易在瞬息萬變的社會中遭到淘汰），改善蒐集資訊和溝通的方法，反覆再三修正對夥伴和競爭對手的能力評估，就可以在過程中減少「無知」和「過於相信」造成的失誤。

另一個「忽視」則可分為兩種。一種是眾所皆知的無意識忽視，也就是「注意力不足」，另一種則是嫌麻煩，覺得沒關係而故意「無視」。

這兩種情況都不能輕易解決，人為建構的組織往往會依賴「公告周知」、「教育訓練」及「管理強化」，失敗學上稱之為「三大無效措施」。

這些措施無效，是因為目標在於憑藉精神喊話解決問題。也就是喚起人的注意力、提高遵守流程的意識，以及「老大哥在看著你」的恐怖政治手法。

1. 公告周知行不通的理由

為什麼失敗學上會說公告周知是無效措施？

發生問題的流程和工作，不可能從一開始就錯到現在。換句話說，就是在剛開始進行時完全沒問題，事情才能順利推行下去。假如相關人員沒有全部都知道，就辦不到這樣的成果。

不知不覺之間，工作人員遺忘了關鍵的知識，在這種情況下，假如工作穩定進行時，就算沒有這份知識也能平安完成。但若是有些微的干擾或發生條件變化時，沒有背景知識的工作人員，就無法判斷該怎麼因應，因此導致事故和失敗。
不久之前，東海道山陽新幹線發生虛驚事件，當時車廂底座發生龜裂，卻仍然持續行駛。雖然我在核災之後常說：「無憑無據打造出安全神話的新幹線很危險。」但心裡實在慶幸沒有造成重大的事故。

這起案例會視為問題，是由於有人證實事發當時，發生狀況的列車（希望號34號）向東行駛到小倉站附近時出現異味，並在經過岡山站時出現怪聲。保安人員建議在沿線停留的車站進行檢查，指揮部門卻下令繼續行駛，直到在京都站發車後再次冒出異味，才終於停靠在名古屋站檢查，並發現車廂底座的龜裂。從最初證實有異常狀況起，列車竟然持續行駛了約3個小時。

雖然也有報導指出，從岡山上車的保安人員，與東京指揮部門之間的溝通時機不太妙（編按：根據《東洋經濟ONLINE》的報導，當時保安人員在要求檢查車底之前，指揮部門人員曾說了一句「請稍等」並將耳機拿開，因此沒有聽見檢查車底的請求），但是這麼重要的溝通，沒有等雙方核驗之後就結束，正是疏忽大意。

安全第一，不能確保安全就停車，照理說這些原則早就在組織內部公告周知。但由於遵守火車時刻表也是相關人員的共識，在新幹線已達成數十年零事故的紀錄後，遵守時刻表這個原則，就在忙得團團轉的日常業務當中，不知不覺取代了安全事項的優先順序。

剛開始在小倉證實有異味，下一個可以檢查的車站是預定要過站不停的新下關站，保安人員在岡山證實有怪聲，下一站相生同樣也是預定過站不停。

日本準確守時的鐵路網讓世界感到驚奇，甚至成為新聞。我小學時在三重縣的鄉村，經常看到車掌明明看見有人急著想趕上一小時只有一班的急行列車，卻仍然將門關上的情景。

後來我到了美國西岸，有一次要去聖荷西站接預定要抵達的老師，當地接待卻說：「火車沒多等個10分鐘就不會來。」儘管我們這些從日本來出差的人都對此感到心急如焚，到車站的時間仍比火車預計抵達時刻還要晚。結果，老師搭乘的火車還真的晚了20分鐘才抵達。從頭到尾堅持準時的日本，沒有察覺到價值觀的錯置，會在不知不覺間喪失人性。
確實進行公告周知後，短期間確實會有效果，不會犯下相同的錯誤。但是隨著眾人逐漸習慣以後，關鍵的知識就會在不知不覺中被遺忘。沒有任何方法可以改善人類的這種特性。

人類這種生物在進行特定的工作時，會不知不覺意識不到所需的知識，尤其是交棒給下一個人之際，更容易忽略了傳達這些關鍵知識，於是交接的事項就僅限於工作的形式。這樣一來工作就不能仰賴工作人員的知識，必須要改變工作的內容，讓工作能夠在沒有這些知識的情況下，也能夠確實推進。

或許有人擔心這樣會讓工作人員變笨，不過事實並非如此。那是技術的進步，只不過，這樣一來當要將工作流程傳承給下一代時，有個重要的使命，就是把技術的來歷告訴下一個設計者，讓對方知道為什麼流程會變成那樣。

2. 教育訓練造成致命傷的理由

再來談論教育訓練，其實這只是看似冠冕堂皇卻沒什麼用的措施。假如讓沒有受過教育訓練的人，從事必須受訓後才能執行的工作，問題就出在管理階層身上。

與其說教育訓練不足，不如說真正的問題是沒有充分考量到工作人員的分派。就算光靠全面實施教育訓練解決了現在的問題，但若沒有改善管理階層的觀念，也會以別的形式產生其他問題。

2011年，東京都內的遊樂場有個男性遊客被行駛中的雲霄飛車甩出去，墜落身亡。大型雲霄飛車是以速度、加快上下移動及穩定的旋轉等要素，讓乘客享受恐怖的滋味。相形之下，這輛小型雲霄飛車則是在急彎道上來個意想不到的橫向旋轉，體驗快要被甩下去的恐怖感，屬於機動遊戲的醍醐味。

事故的經過是擋在腹部避免乘客被甩下去的安全桿沒鎖好，雲霄飛車就發動了。途中經過彎道時，施加在乘客身上的離心力把安全桿推上去，導致乘客被甩出車外墜落。

根據遊樂場營運公司提出的事故報告，儘管流程是在雲霄飛車發動前，就將安全桿壓下去鎖住，就算用身體推擠也推不上去，但在這起事故發生時，導覽員只憑目視檢查安全桿有沒有鎖上，沒有用手壓壓看。

導覽員在發生事故之前當然做過教育訓練，講師會指導他們用手壓壓看，到了工作現場卻在不知不覺間演變成用目視即可。箇中原因實在很有日本民情，導覽員用手按壓安全桿之際，會接觸到乘客和前排乘客的身體。以前遊樂園實際接過這方面的客訴，為了避免糾紛，於是目視就變成常態。

照理說乘客安全是最重要的事項。假如這時安全桿沒有鎖好，理所當然的會危及性命。我在美國從事核能發電相關工作時，曾經到運轉中的發電廠觀摩過。美國核能發電廠在進廠時要做身體檢查，保安嚴密到日本望塵莫及。廠方事前會先通知訪客這件事，無論男女，在接獲通知後都可以取消進廠。這是因為在身體檢查過程中，檢查人員會伸手實際觸摸到胸部和胯下一秒，檢查是否持有武器和炸彈。

用手按壓檢查安全桿有沒有鎖，目的究竟為何，這一點可不能搞錯。教育訓練當然必要，然而當身在現場時，若是聽到老手說「現場可不是那麼回事」，人類往往就會遵循現場的習慣。

經營者必須思考根本的解決之道，不要被教育訓練這種表面工夫所迷惑，免得被這樣的話語所蒙騙，受到世人的嘲笑。
附帶一提，前面提到營運公司提出的事故報告當中，也察覺到根本的解決之道。像是互鎖機制，所有的安全桿以感應器探測是否鎖住，假如沒鎖住就不能發動，或者設置類似驗證電車開關門的燈泡在各個安全桿上，例如安全桿鎖住燈泡就會熄。然而為時已晚，這座機動遊戲還是因為這起事故而被撤除。

3. 管理強化對職場破壞最鉅的理由

這是三大無效措施當中最必須避免的措施。我不認為現場不需推出任何對策，單憑強化管理就夠了，至少該搭配其他措施。所謂的強化管理，是指要承認現場發生的失敗，並藉由管理事先發現問題。

2005年的福知山線出軌翻車事故，是一樁奪走107條人命的大慘劇。原因眾說紛紜，不過直接原因在於，發生事故的彎道上沒有設置自動列車停止裝置（ATS，Automatic Train Stop），因此無法偵測列車的速度並自動開啟煞車。

突然要在日本全國眾多曲率相同的彎道上，全部設置自動列車停止裝置並不現實，於是發生事故的鐵路公司在意外後不久，便決定全面實施指認呼喚（譯註：工作人員指著物件複述檢查結果，藉此提升注意力，達到增進安全的功效），就像是把責任歸咎給超過限制速度的駕駛一樣。

過了一段時間後，有個電視節目播映這起事故的處理現況，只見駕駛確實不斷反覆用手指著物件並喊出口令。節目對於駕駛為了徹底做好指認呼喚而導致花費許多心力，弄到疲憊不堪的現況是懷有疑慮的。

管理強化做過頭，就會只顧著遵循管理的流程，讓工作淪為形式。忘記原本的目標，忘記管理是為了什麼而做，這是本末倒置。不應該只靠強化管理來找出隱藏問題，而要意識到，應該藉由改善機制的方式來應對。照理說該有更大的改善空間。

管理強化這個詞會讓現場人員感到畏懼，就算發現情況不對，也容易產生試圖隱瞞的心理。相形之下，假如不是加強管理而是建立機制，從一連串的作業流程當中剔除不良品，這樣的說法就不會給現場人員負面感受。

對於問題該如何解決，作法與表達方式不同，將會大幅改變聽者的印象。

這時根本的問題在於流程本身，這些有問題的流程可能是必須依靠人的注意力才能順利進行，或是不靠監視或加強宣導就沒有幹勁。

所有的流程當中都有投入和產出。想要以同樣的投入獲得同樣的產出，就只能改變流程本身，否則就不算是根絕原因。
相關書摘 ▶《員工廢，都是你管太多》：如果員工都只會聽命行事，麻煩的可是上司

書籍介紹

《員工廢，都是你管太多！21招培養下屬主動積極、進階思考的高效溝通術！》，樂金文化出版
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作者：飯野謙次
譯者：李友君
為什麼你的員工又蠢又廢不主動？平常有狀況都不講，等到真的出大事，苦果就只能你來擔？其實，問題都出在「溝通」！日本溝通大師從眾多失敗案例中提煉出超強管理術，幫你培養出積極主動的神團隊。
身為主管的你，是否為以下問題苦惱……

• 部下只會聽令行事，從來不做指令以外的工作？
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• 挖空心思在公司內部做宣導，但部下卻永遠都講不聽？
• 希望部下多提意見，但卻永遠都等嘸人？

以上這些問題，只要學會使用8種工具圖表就有解！

責任編輯：朱家儀
核稿編輯：翁世航


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