我們想讓你知道的是我們討厭使用檢查清單，原因遠遠不止是懶惰，幾乎可以說是本能地排斥「檢查清單」這種反自然的行為。因此，能把清單應用在你的生活裡，就會取得相較他人莫大的優勢。 那麼，怎樣發展一份「真的可以用」的清單？

文：加恩

上一篇「為什麼我們討厭清單？」講到，我們討厭使用檢查清單，原因遠遠不止是懶惰，幾乎可以說是本能地排斥「檢查清單」這種反自然的行為。

因此，能把清單應用在你的生活裡，就會取得相較他人莫大的優勢。

那麼，怎樣發展一份「真的可以用」的清單？

口訣效果有限

「口訣」或「習慣」是為了避免使用檢查清單的麻煩，轉而使用的替代物。

例如「手機鑰匙錢包」、離開旅館房間時回頭檢查一次、包包裡多帶一包衛生紙衛生棉⋯⋯這種生活上的防呆機制我們多少都會做。

在一些特定領域中，防呆機制也以「習慣」的方式存在。

我曾經當過水肺潛水教練，水肺裝備複雜且攸關性命，因此會特別強調訓練學員建立「防呆」習慣。

例如，當氣瓶與調節器（呼吸器）安裝好，氣瓶旋鈕轉到底完全開啟之後，要「回半圈」。這個旋鈕的「回半圈」對於氣瓶出氣量沒有太多影響，反而主要是為了「溝通」考量。

潛水是非常注重潛伴彼此檢查的運動，下水前，潛伴照下水程序應該幫彼此檢查裝備。如果你的氣瓶全開到底，有時就會遇到天兵潛伴記錯「哪一個方向是全開」，試轉了一下你的氣瓶旋鈕，發現「咦轉不動欸？是不是你沒有開，那就幫你往另一邊轉到底好了」。

這在搖搖晃晃的海面上，緊張的海洋實習學員特別容易發生。

於是你的空氣供應就直接被完全關閉，下潛程序開始，潛入水中後換上二級頭（咬在嘴裡的呼吸器），吸一口氣才發現沒氣，這時身體正處在負浮力不斷地往下沉，對緊張的新手而言危險就容易發生。

改成「回半圈」的共識之後，潛伴只要試轉旋鈕是鬆的，可左右微幅轉動，那就代表氣瓶已開啟，不用思考逆時針是哪一邊。

把知識和經驗濃縮在一個小動作裡面，降低犯蠢的可能，這是檢查清單的最基本形式。

然而，這項作法正在改變中，歐美潛水界已經放棄「回半圈」的作法，建議直接「全開全關」。

為什麼？因為「回半圈」可能導致一個更危險的狀況。

假設你的氣瓶旋鈕是完全逆時針開啟到底的狀態，天兵潛伴過來檢查發現轉不動，於是他熱心地幫你往另一個方向轉到底（關閉了氣瓶），然後依照訓練習慣「回半圈」（部分開啟氣瓶）。

部分開啟的氣瓶，比完全關閉的氣瓶是更可怕的危險。

背著部分開啟的氣瓶，在剛下水時，你仍然可以順暢吸到空氣沒有阻礙，因此你不會意識到氣瓶只有部分開啟。

下潛深度漸增，水壓持續增加，每一口呼吸所需要的空氣量也就增加。

部分開啟的氣瓶空氣供應量有限，到達一定的深度之後，氣瓶就會「斷氣」。

而對任何潛水員而言，相比於在水面剛開始下潛時沒有空氣，在20米深度、3倍大氣壓情況下吸不到空氣，是極度、極度危險的一件事。

因此，改掉「回半圈」的習慣，寧願讓危險在水面附近發生，而非在20米深度發生，這非常合理。

然而，如果我現在回去教潛水，我可能不敢把「回半圈」改成「全開全關」。

因為「回半圈」的訓練早就是潛水界的集體肌肉記憶。在學員的潛水生涯中，一定會有某次，某個天兵潛伴，發現你氣瓶轉不動（因為你遵守全開全關的新規定），而天兵就一個舊習慣，就把你氣瓶完全關閉並且回四分之一圈，重現上述危險場景。

我可能會改為訓練學員的肩膀柔軟度，並且要求他們下水前必須自行伸手到背後再次確認氣瓶完全開啟，讓最後確保的動作落在自己手上。

當所有人都已經學完一套口訣了，落實更改口訣是有難度的。

國中時代，健教課教CPR的口訣是「叫叫ABC」。我們都知道已經改版了，那請問最新版的是？

（至少我沒查之前是不知道啦）[1]

口訣效果有限，尤其無法適應變動。要順利安全完成任務，檢查清單有其必要。

短小精悍才是王道

怎樣的檢查清單，才是「好」的檢查清單？

為了回答這個問題，作者去請教波音公司檢查清單的開發者，Daniel Boorman。

機師使用的清單有分兩種，平常時候使用的清單會顯示在電腦螢幕上，機師只要照著操作就可以順利起降與航行。

而另一種清單，是事情大條的時候用的。

例如，有一種警示燈是「艙門未鎖緊」（DOOR FWD CARGO）。

在兩萬英尺的高空的加壓機艙內，鬆動的艙門是非常可怕的一件事。

1989年聯航一次檀香山至奧克蘭的747班機，爬升過程中因電線短路導致艙門未鎖緊，來到兩萬英尺高空，受到機艙內加壓影響，艙門就直接爆開來（對，就跟電影一樣），靠近艙門五排的商務艙乘客連人帶座椅被吸出去，消失在太平洋中。

一位空姐也差點被吸走，好在有乘客及時抓住她的腳踝按在地上獲救。而其餘乘客則受到安全帶保護，仍留在位子中。

整件事情發生時間只有1.5秒。

也就是說，當「艙門未鎖緊」警示燈亮起，機師必須馬上做出正確的程序來避免。這時光靠經驗、訓練、口訣去記得如何反應是不夠的，在航空業，只要有人為犯錯的機率，統計上就是致命。

為了展示在實際狀況中怎樣應用檢查清單，Boorman帶作者到模擬艙內實地演練。飛機起飛爬升後，「艙門未鎖緊」警示燈亮起，Boorman要作者拿起指示手冊，翻到對應的那一頁。

這份緊急狀況用的檢查清單只有一頁，項目包括「降低至八千英尺高度」、「手動平衡機艙內外壓力解除艙門爆炸風險」等，作者也帶著興奮的心情照著操作，成功解除一個虛擬的危險。（好棒棒）

重點是，檢查清單上面並沒有「回報塔台狀況」、「選擇返航機場」、「安撫乘客」等項目。

Boorman解釋，這些項目即便漏掉了，也不會有立即危險，且他在清單測試過程中也觀察到，機師本身的訓練讓他們自然而然會做這些事，因此不需要詳列在清單上。

檢查清單必須極度「短小精悍」，只寫上最致命的關鍵環節。

Boorman的經驗指出，我們使用清單的注意力時長只有60~90秒，超過這個時間，檢查清單就會變得礙手礙腳，使用者就會開始「跳過」事項。[2]

過長的清單，就會從「工具」成為「阻礙」。

想讓清單越詳盡越好，可能是我們最容易犯的錯誤。

我在上一份工作中試圖為拍攝團隊建立每一次出班的檢查清單，就曾經犯過這個錯誤。

我以為清單盡量詳細才能確保團隊的SOP，但卻忘記了過長的清單在實際執行時，是會關閉掉人的大腦的。

結果？

那份清單變成只有我自己在勾，好像回到當兵的感覺。

最後連我都懶得勾那個清單了，擺在那邊當歷史遺跡。

說到底我的錯誤是搞混了「知識文件」和「檢查清單」兩件事。

把操作過程know-how紀錄有其必要，但應該以團隊內wiki百科的知識文件形式存檔，真的實地操作時使用的是只有最基本「致命項目」（killer item）的清單。

一個好的檢查清單必須短小精悍，只專注於把致命錯誤移除，並保留空間給現場即興發揮。

該溝通而未溝通

「該溝通而未溝通」也是一種極為常見的犯蠢。

「咦，我以為有跟你講過了啊。」
「欸，他怎麼不知道這件事。」

（這頻率跟Windows當機一樣，聽一次拿一塊錢我早就發了。）

一份好的檢查清單除了要能避免操作致命失誤，也要確保必要溝通項目都有確實溝通完成，這點在大型團隊尤其重要。確保必要溝通項目，可能會有強大的預防性效果。

作者Gawande醫師某次進行腫瘤切除手術時，根據他自己開發的清單，手術前他們必須進行組內溝通，各自表達對這次手術的意見。

Gawande醫師表示：「這個手術我做過上千次了，對自己很有信心，預估失血量不超過100ml。但這個腫瘤有點靠近靜脈，這多少也算是一個潛在的風險。」

對醫師來說，他只是依照清單形式上說了有這個風險，對於這樣的小手術他自認不會有問題。護理師則聽進去了，多預約了幾份血袋。

寫到這邊你已經知道結果了。

好死不死就是碰到了靜脈，病人大量噴血，醫師必須從原本的腹腔切口一路切開到胸腔，直接手抓著心臟強迫血液循環供給大腦氧氣，同時不斷輸血。等到終於把血管夾起來止住後，病人已經輸入替換了原本身體三倍量的血液。清單要求的「形式上溝通」預防醫師誤判，成功救了這病患一命。（以及免去家屬對醫師的醫療訴訟⋯⋯）

承認自己必然失誤（fallibility）

The biggest lie we tell ourselves is “I don’t need to write this down because I will remember it.”— Kevin Kelly

設計檢查清單的精神，就是承認我們能力有限。要完成超越肉身能力的事情，就需要超越肉身能力的方法。

在1930年代波音推出299式轟炸機（B-17轟炸機），極為強大的火力、超出競爭對手一截的性能，讓這架轟炸機獲得「空中堡壘」的稱號。然而就在美國陸軍航空部即將採購之際，第二次試飛評估中，飛行員因為人為疏失，讓這架空中堡壘原型Model 299轟炸機在剛起飛後就失速墜毀。很明顯，這架空中堡壘太大，太複雜了，超乎一般飛行員能操作的範圍。

而當時，波音大可以認定轟炸機墜毀原因是「不夠努力」或者「那個飛行員太廢」，繼續以英雄主義檢討飛行員「更努力一點」。畢竟在這之前，戰機起降還是很原始的年代，大多只依靠飛行員的自身能力。但是他們肯定了人類的「必然失誤」（fallibility），放下了面子，因此發展出超越人類直覺與本能的第一份飛行檢查清單，也奠定了日後整個航空工程的發展基礎。

我們也可以。

《清單革命》這本書不是要講一個我們早就知道的道理，或者要我們像是準備國小夏令營那樣一直打勾勾。而是學會承認與接納自己的不足，開發屬於自己的檢查清單，並且效仿航空業、建築業以宗教式虔誠的方式奉行這份短小精悍的檢查清單，停止犯下同樣的錯誤。

有趣的是，「接納不足」、「使用清單」、「停止犯蠢」聽起來非常合理，可是在實際執行上，我們總會進入自己的盲區中。

還記得前文的六種創投風格例子嗎？即便奉行檢查清單的「機長」風格創投投資人統計上證明成效最佳，研究發表十幾年來，創投投資人比例少有改變。這可是無所不用其極獲取最大回報的投資界！一個實測有更佳結果的方法卻被排除在外。這很明顯不是懶惰造成的，而是因為英雄主義意識深植在我們的大腦裡：一個「英雄」是不使用檢查清單的。

「我們對自己說的最大謊言，就是『我不需要寫下來，因為我會記得這件事』」。
—Kevin Kelly

反自然的生物
檢查清單是一個反自然的行為。所幸，人類天生是一個「反自然」的生物。我們天生極力避免熱量消耗，卻發明了馬拉松與運動產業；演化跡象顯示多夫多妻是人類生物自然狀態，但社會建構過程讓一夫一妻成為主流；我們天生傾向儲存熱量好度過飢荒，卻有人自願進行斷食法治療身體。在自然傾向中，有反自然的自由，是人類不同於動物的最大特質。

英雄主義很性感，我們都想成為極高智商、過人記憶、精通十國語言以及在夏威夷學會防身術的名偵探柯南。很不幸地，智商有基因侷限，記憶並非大腦強項，技術需要時間累積；但學會使用檢查清單，只需要開啟一份文件檔，就可以馬上開始迭代改良，且應用領域無限制。這還蠻鼓舞人心的。

你最常發生的犯蠢有哪些呢？不斷重複發生的問題是什麼？藉由每次復盤反思，不論過程怎樣緩慢，你一定可以開發一套屬於自己的檢查清單，用避免犯錯的方式成長。我們都可以成為不性感的清單超人。

註釋
[1] 現在改為「叫叫CABD」。前醫師喜劇演員Ken Jeong表示，如果你判斷對方沒有呼吸了，就不管三七二十一直接開始胸腔按壓，患者如果沒事他就會自己醒來，你不小心壓斷人家肋骨有好撒馬利亞人法保護你，然後記得按的時候一邊唱Bee Gee’s的Staying Alive，那個節拍就是完美。

[2] Boorman甚至建議用詞必須力求簡潔、使用行業術語、甚至最好使用San Serif系列字體（例如Helvetica），必須包含大小寫（英文書寫），才能幫助機師在危急時刻最快速閱讀。






Source

---